Pflegeversicherung

Definition von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI

Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere Personen bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die so allgemein definierte Pflegebedürftigkeit muss für mindestens sechs Monate bestehen. Maßgeblich für diese Beeinträchtigungen sind pflegefachlich begründete Kriterien in folgenden Bereichen:

• Mobilität
• kognitive und kommunikative Fähigkeiten
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
• Selbstversorgung (u.a. Körperpflege, An- und Auskleiden, Hauswirtschaft)
• Bewältigung und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Arztbesuche, Arzneimitteleinnahme)
• Gestaltung des Tagesablaufs und soziale Kontakte

Wer kann Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen?

Ist eine pflegebedürftige Person mindestens in den Pflegegrad I eingestuft, kann diese zumindest mal einen Entlastungsbetrag in Anspruch nehmen. Die Sachleistungen und deren Häufigkeit und Umfang, die von einem Pflegedienst erbracht werden, hängen von der Höhe des bewilligten Pflegegrades ab. Grundsätzlich muss ein Antrag auf Einstufung in ein Pflegegrad bei der jeweiligen Pflegekasse bzw. Krankenkasse eingereicht werden. Prinzipiell kann jeder die Leistungen eines Pflegedienstes in Anspruch nehmen, unabhängig vom Pflegegrad, diese müssen dann jedoch in vorm von privaten Zahlungen beglichen werden.

Pflegegrad 1          geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit 

Pflegegrad 2          erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 3          schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 4          schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 5          schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung

Der medizinische Dienst der Krankenkasse nimmt vor Ort bei den Pflegebedürftigen eine Einschätzung vor und begutachtet diese. Ist die Einschätzung erfolgt, werden die Pflegebedürftigen in einen entsprechenden Pflegegrad eingestuft und es wird rückwirkend, ab Datum der Antragsstellung, das Pflegegeld ausgezahlt.

Nun bestehen für die Pflegebedürftigen und deren Angehörige mehrere Möglichkeiten:

Sie nehmen das Pflegegeld in Anspruch:

• Pflegegrad 1          kein Pflegegeldanspruch
• Pflegegrad 2          332,- €
• Pflegegrad 3          573,- €
• Pflegegrad 4          765,- €
• Pflegegrad 5          947,- €

Sie nehmen Pflegesachleistungen eines Pflegedienstes in Anspruch:

• Pflegegrad 1          125,- €
• Pflegegrad 2          761,- €
• Pflegegrad 3          1432,- €
• Pflegegrad 4          1778,- €
• Pflegegrad 5          2200,- €

Sie nehmen eine Kombination aus Sachleistungen und Pflegegeld in Anspruch (Kombinationsleistung)

Dabei verringert sich der Anspruch auf Pflegegeld um den Prozentsatz der ausgeschöpften Pflegesachleistungen. Nutzt ein Pflegebedürftiger sein Budget der Pflegesachleistungen zu 60% aus, stehen im noch 40% seines Pflegegeldes zu.

Wer rechnet nun mit wem ab?

Die Pflegesachleistungen dürfen von den Kostenträgern nur mit Einrichtungen abrechnen, die über einen entsprechenden Versorgungsvertrag verfügen, in dem dann wiederum Art, Inhalt und Umfang der Pflegeleistungen festgelegt sind, die von den entsprechenden Pflegeeinrichtungen (ambulant, teilstationär, stationär) zu erbringen sind.

Die Einrichtungen werden dabei vom medizinischen Dienst der Krankenkassen überwacht, der einmal im Jahr die Qualität der Pflege- und Betreuungsleistungen ermittelt und abschließend bewertet.

Welche Leistungen gibt es in der ambulanten Pflege ?

Als Pflegedienst im ambulanten Versorgungsbereich können folgende Leistungen erbracht werden:

• Grundpflege
• Behandlungspflege
• hauswirtschaftliche Versorgung
• Verhinderungspflege
• Entlastungsleistungen

Die Grundpflege umfasst alle Hilfestellungen die mit der Körperpflege, der Nahrungsaufnahme, der Ausscheidung und der Mobilisation in Verbindung stehen. In den Rahmenverträgen der Kassen werden diese Leistungen in sogenannten Leistungskomplexe zusammengefasst, die dann wiederum eine entsprechende Abrechnungseinheit ergeben. Zu den Leistungskomplexen werden zudem noch Anfahrtspauschalen, die sogenannte Wegepauschale berechnet. 

Unter dem Begriff Behandlungspflege sind all diejenigen Tätigkeiten zusammengefasst, die zur Behandlung / Therapie einer Krankheit notwendig und durch den Arzt verordnet worden sind.

Für die Behandlungspflege ist in jedem Fall immer eine entsprechende Verordnung des behandelnden Arztes erforderlich, die dann bei der Krankenkasse eingereicht wird und einer entsprechenden Genehmigung durch diese Bedarf. Für die Behandlungspflege erhebt die Krankenkasse ein gesetzlich geregelte Zuzahlung, die von den Patienten privat zu tragen sind.

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, besteht ein Anspruch auf Ersatzpflege (Verhinderungspflege) für bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr.

Aufwendungen für die Verhinderungspflege von pflegebedürftigen Personen der Pflegegrade 2 bis 5 sind jeweils bis zu 1.612,00 Euro je Kalenderjahr beihilfefähig.

Wird der Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege nicht ausgeschöpft, kann der beihilfefähige Höchstbetrag der Verhinderungspflege um bis zu 806,00 Euro (50 Prozent des Höchstbetrages für Kurzzeitpflege) erhöht werden. In diesen Fällen können entsprechende Aufwendungen der Verhinderungspflege in Höhe von bis zu 2.418,00 Euro als beihilfefähig anerkannt werden.

Während einer Kurzzeitpflege wird für bis zu 8 Wochen je Kalenderjahr, während einer Verhinderungspflege für bis zu 6 Wochen je Kalenderjahr die Hälfte der zuvor geleisteten Pauschalbeihilfe fortgewährt